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CBT-E e CBT-E Multistep per i Disturbi dell’Alimentazione

Che cosa sono e come si svolgono gli interventi di teoria cognitivo comportamentale transdiagnostica

 

 

Cosa sono i disturbi dell’alimentazione?

I disturbi dell’alimentazione sono tra i più comuni problemi di salute che affliggono le adolescenti e le giovani donne dei paesi occidentali. Producono spesso gravi danni alla salute fisica e al funzionamento psicosociale e aumentano il rischio di morte prematura. Nonostante le numerose ricerche eseguite, le loro cause non sono ancora note e alcune volte sono molto difficili da curare.
Il DSM-V li differenzia in anoressia nervosa, bulimia nervosa, disturbo da binge-eating e disturbo dell’alimentazione non altrimenti specificato (NAS).

 

 

Cos’è la teoria cognitivo comportamentale transdiagnostica?

La teoria cognitivo-comportamentale è stata la più influente nel produrre trattamenti basati sull’evidenza nell’ambito dei disturbi dell’alimentazione. La teoria è stata estesa a tutte le forme di disturbi dell’alimentazione di gravità clinica e per tale motivo è stata definita “transdiagnostica”. Tale teoria è principalmente focalizzata sui processi di mantenimento della psicopatologia dei disturbi dell’alimentazione che sono più rilevanti per spiegare le caratteristiche cliniche del disturbo, piuttosto che sulla diagnosi DSM. In breve, la teoria descrive l’egosintonicità e il perché il disturbo si mantiene.

 

 

Perché la teoria transdiagnostica è utile nel trattamento dei disturbi dell’alimentazione?

La teoria è supportata da numerose evidenze; inoltre descrive in modo chiaro i meccanismi postulati di mantenimento della psicopatologia del disturbo dell’alimentazione che forniscono un punto di riferimento per i terapeuti e i pazienti. La natura transdiagnostica della teoria e la sua attenzione alla psicopatologia che opera nei pazienti, aiuta a superare gli stretti criteri diagnostici del DSM. La terapia derivata da questa, affrontando i meccanismi di mantenimento proposti, si è dimostrata la più efficace nel trattamento ambulatoriale dei pazienti con bulimia nervosa e altri disturbi dell’alimentazione con un IMC > 17,5, e molto promettente per quelli affetti da anoressia nervosa.

 

 

Cos’è la CBT-E?

La CBT-E, acronimo di Cognitive Behavioral Therapy – enhanced, consiste in una terapia cognitivo comportamentale “migliorata”, in cui la formulazione transdiagnostica ne rappresenta uno degli strumenti fondamentali. Vengono cioè tenute in conto le caratteristiche psicopatologiche, l’egosintonicità e il perché del mantenimento della patologia; non c’è un focus sulla diagnosi. Tale formulazione può essere adattata con minime modifiche a tutte le categorie diagnostiche di questi disturbi, o meglio alle manifestazioni individuali della psicopatologia del disturbo dell’alimentazione, e fornisce una guida da condividere con i pazienti sui processi che dovranno essere affrontati dal trattamento.

 

 

Come si svolge un intervento di CBT-E?

La CBT-E può essere somministrata in due forme: “focalizzata”, che affronta esclusivamente i processi di mantenimento specifici della psicopatologia del disturbo dell’alimentazione e “allargata”, che affronta con moduli specifici uno o più dei tre meccanismi di mantenimento aggiuntivi proposti dalla teoria cognitivo-comportamentale transdiagnostica (il perfezionismo clinico, la bassa autostima nucleare e le difficoltà interpersonali).
La CBT-E prevede due intensità di trattamento: una di 20 sedute da eseguirsi in 20 settimane per i pazienti con un IMC > 17,5; un’altra di 40 sedute da svolgersi in 40 settimane per quelli con un IMC < 17,5.

 

 

Quali sono le fasi della CBT-E?

La CBT-E ha quattro fasi ben definite:

  • La Fase Uno è una fase iniziale, intensiva, durante la quale gli appuntamenti sono due alla settimana. Gli scopi sono ingaggiare la paziente nella terapia e nel cambiamento, creare insieme a lei una formulazione personalizzata, fornire un’educazione pertinente ed introdurre due potenti procedure della CBT-E rilevanti per tutte le pazienti con Disturbi dell’Alimentazione: “pesarsi in seduta” e “mangiare regolarmente”. Viene data al paziente una teoria per leggere il problema, per poter far lavorare il paziente stesso su ciò che è effettivamente percepito come un problema dal paziente stesso.

  • La Fase Due è una breve fase di transizione in cui il terapeuta e la paziente fanno la revisione del lavoro svolto, rivedono i progressi fatti, identificano gli ostacoli al cambiamento, modificano la formulazione secondo le necessità e pianificano la Fase Tre.

  • La Fase Tre è il corpo principale del trattamento e il suo scopo è quello di affrontare i meccanismi più importanti di mantenimento del Disturbo dell’Alimentazione della paziente. La conduzione varia da paziente a paziente. Ci sono otto appuntamenti con cadenza settimanale.

  • La Fase Quattro è la fase finale del trattamento e l’attenzione si sposta al futuro. Ci sono due obiettivi principali: assicurarsi che i cambiamenti siano mantenuti (nelle 20 settimane seguenti no a quando sarà tenuto l’incontro di revisione) e ridurre i rischi di ricaduta a lungo termine. Gli appuntamenti sono pianificati ad intervalli di due settimane.

 

 

Cos’è la CBT-E multistep?

L’idea principale che ha portato a progettare la CBT-E multistep è stata quella di ampliare l’applicabilità clinica della CBT-E ambulatoriale. Per raggiungere questo obiettivo ambizioso, la CBT-E multistep, rispetto alla CBT-E standard, ha introdotto tre modifiche sostanziali:

  • l’approccio a passi successivi (multistep);

  • l’équipe multidisciplinare “non eclettica”

  • alcune nuove procedure nei livelli più intensivi di cura, come per esempio l’alimentazione assistita e le sedute di grupp

Essa comprende trattamenti disposti in passi empirici, logici e successivi basati sul costo, sull’intrusività e sulle prospettive di esito. In questo scenario, la CBT-E multistep introduce un approccio originale che si caratterizza per applicare la stessa teoria e le medesime strategie e procedure terapeutiche ai diversi livelli di cura. L’unica differenza tra la CBT-E somministrata ai vari passi è la sua intensità, minore per i pazienti ambulatoriali, massima per quelli ricoverati.

 

 

Come valutare un paziente tramite la CBT-E multistep?

La fase di valutazione e preparazione richiede due sedute, ma nei pazienti ambivalenti a volte è necessario eseguire delle sedute aggiuntive.

Le sedute di valutazione e preparazione hanno i seguenti obiettivi:

  • stabilire la natura e la gravità del disturbo dell’alimentazione dei pazienti;

  • valutare se la CBT-E multistep è appropriata e, in caso affermativo, decidere l’intensità di cura informando questi ultimi sugli aspetti principali del trattamento;

  • incoraggiare gli stessi a sfruttare al massimo l’opportunità di superare il disturbo dell’alimentazione

  • valutare la presenza di ostacoli che potrebbero influenzare negativamente il trattamento.

Durante la prima seduta si dovrà ad esempio, valutare l’atteggiamento dei pazienti verso la seduta, condividerne gli scopi, valutare la natura e gravità del disturbo, ecc., mentre durante la seconda seduta si prenderanno decisioni in merito all’intensità e alla tipologia del trattamento.

 

 

Quali le tipologie di trattamento CBT-E multistep tra cui scegliere e perché?

  • CBT-E ambulatoriale, consigliata per tutti i pazienti.

  • CBT-E ambulatoriale intensiva, sviluppata come alternativa meno costosa al day-hospital per i pazienti che non rispondono al trattamento ambulatoriale standard.

  • CBT-E ospedaliera, indicata per i pazienti con disturbi dell’alimentazione che non hanno risposto a trattamenti ambulatoriali ben condotti e per quelli con rischio fisico non gestibile a livello ambulatoriale.

 

 

È necessaria una specifica formazione specifica per attuare trattamenti di CBT-E e CBT-E multistep?

In situazioni di day hospital e ricovero, il terapeuta collabora sempre con altri psicologi, medici, dietisti, infermieri. Si parla quindi di équipe multidisciplinare. Quando il trattamento è somministrato da più professionisti (es. CBT-E ambulatoriale intensiva o ospedaliera), tutti i professionisti coinvolti (medici, psichiatri, psicoterapeuti, dietisti e infermieri) ricevono una formazione completa nella CBT-E prima di unirsi all’équipe. Questa permette agli stessi di continuare a mantenere il loro specifico ruolo professionale, ma di condividere la stessa filosofia (la teoria transdiagnostica e la CBT-E) e di utilizzare un linguaggio comune con i pazienti.

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