Sommario Dalla chiusura dei servizi di logopedia all’avvio della teleriabilitazione Dalla nascita di un gruppo di lavoro alla creazione di un vademecum condiviso per la riabilitazione integrata Le componenti che contraddistinguono il lavoro in teleriabilitazione Punti di forza e criticità del lavoro di teleriabilitazione Conclusioni Bibliografia Sitografia     Sommario Durante la pandemia da Covid-19 tutti i settori produttivi chiudevano e Il Servizio Sanitario Nazionale convertiva le risorse disponibili nella cura dei malati di Covid. Nei Servizi di Riabilitazione molti terapisti per ridurre la possibilità di contagio e contemporaneamente mantenere la presa in carico dei pazienti hanno attivato nuove modalità di intervento. Emergeva l’esigenza di una maggiore condivisione: ogni nuova esperienza portata avanti con successo diventava arricchimento professionale fruibile anche da altri colleghi. È nato un think tank, formato da logopediste della Sanità pubblica provenienti da Lombardia, Liguria, Piemonte, Veneto e Toscana, accomunate dall’utilizzo di tecnologie informatiche che consentivano di mantenere il contatto con il paziente e portare avanti il progetto riabilitativo con una modalità diversa. Dal confronto di queste esperienze è stato elaborato un vademecum di intervento per la riabilitazione integrata, al fine di fornire alcuni esempi di attività e evidenziare punti di forza e criticità derivati dall’utilizzo della teleriabilitazione. Risultano rivoluzionati i paradigmi della riabilitazione stessa attraverso un nuovo modello di intervento, riproponibile anche in contesto post-emergenziale a integrazione delle offerte terapeutiche tradizionali.   Dalla chiusura dei servizi di logopedia all’avvio della teleriabilitazione Alla fine di febbraio 2020 l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) dichiarava la pandemia per Covid-19; l’Italia dopo pochi giorni entrava in lockdown. Tutti i settori, dalla scuola ai teatri, dai musei ai negozi, dalle palestre alle attività sportive chiudevano. Il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) con gli ospedali, i distretti sanitari, gli ambulatori territoriali manteneva i propri servizi aperti, nell’iniziale convinzione che la Sanità non potesse chiudere. Noi logopediste ci interrogavamo su come fosse possibile continuare a lavorare in sicurezza minimizzando i rischi di contagio per gli operatori e per gli utenti. Non avevamo ancora ricevuto direttive precise, in alcuni Servizi mancavano le mascherine e il disinfettante e ci chiedevamo quanto fosse a rischio il nostro lavoro. Poi, mentre i dati riguardanti il numero dei malati e quello dei morti salivano quotidianamente e i media descrivevano in maniera inequivocabile la situazione gravissima in cui eravamo precipitati, accadde una cosa inimmaginabile: chiusero gli ospedali, convertendo tutte le risorse disponibili nella cura dei malati di Covid-19. L’attività ambulatoriale ordinaria venne sospesa. Ci siamo trovate come catapultate in una situazione che inizialmente sembrava quasi irreale, impossibile, eppure era vera: uno tsunami che ha frantumato molte certezze ed equilibri. La sensazione di smarrimento e di paura è stata forte, anche nei genitori e nei bambini. Passato qualche giorno di iniziale disorientamento, ci siamo interrogate su come si sarebbe potuto andare avanti. Ognuno di noi ha esperito sulla propria pelle la necessità di rivedersi come professionista: chi si è preso del tempo per riflettere, chi ha cercato altre strade. Ci siamo trovate a dover affrontare una sfida molto impegnativa, indubbiamente con incertezze, ma anche con desiderio di metterci in gioco, di attraversare in modi nuovi questo periodo difficile: dovevamo contribuire a diminuire i rischi di contagio e al tempo stesso trovare soluzioni, sperimentare nuove modalità di lavoro per mantenere la presa in carico del paziente, bisognoso comunque, dell'intervento riabilitativo. In altre parole trovare un senso di normalità in ciò che di normale non aveva più nulla. Quindi ci siamo attivate per etica professionale mettendo in campo un forte spirito di adattamento. Se prima la dinamica relazionale con i nostri assistiti si svolgeva in presenza, vicinanza e contatto, di punto in bianco abbiamo dovuto chiudere le porte dei nostri ambulatori: una discreta soluzione provvisoria è stata l’invio del materiale riabilitativo ai genitori e gli scambi telefonici per un lavoro indiretto. Il prolungarsi del lockdown ci ha però spinte a cercare una modalità sincrona per fare terapia a distanza, attraverso piattaforme di videoconferenza. Le tecnologie informatiche sono state per i terapisti una buona ancora di salvataggio, poiché consentivano di mantenere il contatto con il paziente e di portare avanti il progetto riabilitativo, pur con una modalità diversa dal solito. Tuttavia, nonostante gli strumenti informatici costituissero una grande risorsa, molti terapisti non avevano esperienze precedenti con la teleriabilitazione, non c’erano sufficienti materiali in formato digitale da usare in terapia, non c’erano adeguate postazioni di lavoro negli ambulatori e, soprattutto, non c'era un protocollo da applicare per coinvolgere attivamente il paziente e il suo caregiver all'interno di questo percorso. Ci si è rimboccati le maniche cercando di imparare, scambiare materiali e conoscenze con i colleghi: la parola d'ordine tra i terapisti diventava condivisione. Nascevano nuove idee, proliferavano webinar, corsi di aggiornamento, videoconferenze, gruppi on- line di scambio: ogni nuova esperienza portata avanti con successo diventava arricchimento professionale a beneficio anche di altri colleghi. Se in anni recenti in alcune strutture pubbliche la teleriabilitazione era stata usata prevalentemente per il trattamento dei disturbi di apprendimento, con l’emergenza sanitaria è stata estesa sia a bambini con disturbo del linguaggio che a quadri clinici più complessi (ad esempio, disabilità cognitiva o disturbo della comunicazione). Rilevante è stata la modalità con cui è avvenuto tale passaggio: le soluzioni sono state trovate dal basso, grazie all’esperienza pregressa e all’intuito di alcuni terapisti, anticipando i vertici aziendali prima che chiedessero loro stessi una modifica della routine lavorativa per garantire la continuità delle attività dei servizi di riabilitazione.   Dalla nascita di un gruppo di lavoro alla creazione di un vademecum condiviso per la riabilitazione integrata Da tale esperienza è nato un gruppo di lavoro, un think tank, formato da logopediste unite dall’esperienza di teleriabilitazione, provenienti da diverse realtà della Sanità pubblica, in particolare dalle regioni Lombardia, Liguria, Piemonte, Veneto e Toscana (regioni che, come è noto, sono state fra le più tragicamente colpite dal Covid-19). Dalla riabilitazione a distanza, quindi, è nato il confronto a distanza che ha dato l’opportunità a professioniste, che non si conoscevano e probabilmente non si sarebbero mai conosciute se non ci fosse stata la pandemia, di ritrovarsi in videoconferenza per discutere, sostenersi, scambiare percorsi e buone prassi. Abbiamo scoperto di avere vissuto lo stesso film: è emersa tutta la fatica ma anche la forza e l’impegno psicologico ed emotivo che abbiamo dovuto mettere in gioco per affrontare quello che era successo. Appena è stato possibile è ripresa l’attività in ambulatorio con la riabilitazione in presenza, più facile sia per i clinici che per i bambini, ma tutto era cambiato. Che senso e che valore poteva avere fare logopedia con la mascherina davanti alla bocca? Se prima utilizzavamo la tecnica del modeling per l’imitazione dei nostri movimenti buccali, ora dovevamo coprirci con una mascherina filtrante. I materiali che usavamo, i giochi che sono parte integrante e punto di forza delle nostre terapie, improvvisamente diventavano possibile veicolo di contagio e, quindi, divenivano elementi potenzialmente pericolosi da eliminare. Queste riflessioni sono diventate la linea di partenza da cui abbiamo dato forma e struttura ad esperienze individuali, perché divenissero un vero e proprio vademecum di intervento per la riabilitazione integrata, fruibile anche da parte di altri colleghi. Il vademecum è strutturato in tre fasi: 1. Fase preparatoria - pianificazione del percorso e della seduta, preparazione del materiale e indicazioni al genitore 2. Fase di avviamento e setting - avvio della videochiamata, descrizione del setting e coinvolgimento del genitore 3. Fase delle attività riabilitative - indicazioni operative per la teleriabilitazione logopedica Il lavoro in teleriabilitazione, in virtù della modalità e degli strumenti usati, ha evidenziato diversi punti di forza e diverse criticità relativi agli attori coinvolti: bambino, genitore, terapista, altre agenzie, che descriveremo più avanti in questo approfondimento.   Le componenti che contraddistinguono il lavoro in teleriabilitazione Il lavoro in teleriabilitazione, in virtù della modalità e degli strumenti usati, ha evidenziato diversi punti di forza e diverse criticità relativi agli attori coinvolti: bambino, genitore, terapista, altre agenzie. 1. Fase preparatoria - pianificazione del percorso e della seduta, preparazione del materiale e indicazioni al genitore   a) Per l’avvio della teleriabilitazione è necessario preparare il genitore concordando con lui le modalità di intervento del quale sarà lui, insieme al bambino, l’attore principale; pertanto gli obiettivi riabilitativi, individuati secondo il quadro clinico, devono essere modulati anche in relazione alle caratteristiche del genitore.   b) Per poter fare una seduta di logopedia a distanza è necessario preparare in anticipo tutti i materiali da usare nel setting con il bambino; questo richiede molto più tempo di una seduta in presenza e necessita di una programmazione anticipata e ancora più definita, perché non si possono creare dei tempi vuoti quando si svolge l’attività riabilitativa a distanza. Si è reso inoltre necessario convertire molti materiali cartacei in formato digitale, crearne di nuovi in formato Word, PDF o PowerPoint e realizzare brevi filmati.   c) Altrettanto importante risulta la strutturazione della seduta con la definizione degli strumenti utilizzati; vanno diversificati e proposti mantenendo un certo ritmo, per limitare la caduta attentiva e motivazionale da parte del bambino ed evitare la comparsa di comportamenti-problema.   d) L’utilizzo della teleriabilitazione cede al genitore la responsabilità sia della gestione del bambino che della scelta dell’ambiente adeguato alla terapia; modifica il coinvolgimento del genitore che diventa attore effettivo dell’intervento ed elemento dell’equipe multidisciplinare coinvolto nel progetto terapeutico; aumenta la consapevolezza delle caratteristiche di funzionamento del proprio figlio, degli obiettivi terapeutici e dell’evoluzione del percorso.   e) La modalità di lavoro in smart working o l’uso del mezzo informatico ha permesso, talvolta, un’inclusione maggiore nel percorso terapeutico della figura paterna, solitamente meno coinvolta nella terapia in presenza. Spesso, infatti, la figura maschile incontra maggiore difficoltà a trovare un proprio ruolo attivo nel fare riabilitativo. La necessità, invece, di confrontarsi con un mezzo tecnologico ha permesso ai papà di trovare un proprio spazio, concretizzando il loro desiderio di partecipare al ben-essere del figlio. 2. Fase di avviamento e setting - avvio della videochiamata, descrizione del setting e coinvolgimento del genitore   a) La pregnanza che le nuove tecnologie hanno sulla vita dei bambini ha permesso l’utilizzo dello strumento informatico con materiali adatti e accattivanti, simili alle esperienze tecnologiche che fanno parte della loro quotidianità. Tale aspetto ha favorito lo scambio interattivo, il mantenimento dell’attenzione e della motivazione, grazie anche alla possibilità di utilizzare mediatori visivi come gli Emoticon, le GIF, le Moji e gli strumenti legati alle diverse piattaforme per videochiamata   b) Si è arrivati alla costruzione di un nuovo setting riabilitativo virtuale alla cui realizzazione alcuni bambini hanno avuto parte attiva condividendo gli utilizzi creativi di alcune funzioni, talvolta insegnandole alle stesse logopediste (es. introducevano gli sfondi, inserivano nuove GIF, utilizzavano la scrittura su schermata).   c) La teleriabilitazione, sperimentata da tempo con buoni risultati sui ragazzini con disturbi di apprendimento, sia per la collaborazione del bambino/famiglia, sia per la facilità di utilizzo degli strumenti impiegati, si è dimostrata una risorsa preziosa nel periodo in cui la riabilitazione in presenza non è stata possibile: quindi se n’è implementato l’uso, estendendolo ad altri quadri clinici e raggiungendo risultati significativi. d) Con i bambini più piccoli e/o con quadri più complessi, ad esempio bambini autistici, è stato importante analizzare e valutare caso per caso gli strumenti più adatti e le migliori modalità di approccio riabilitativo specifiche per quel bambino. In questi casi è stato talora necessario fare una proposta di lavoro più strutturata, mostrando esattamente cosa si doveva fare attraverso il gioco di ruolo, in presenza di due terapisti in cui uno rappresentava il bambino e l’altro il riabilitatore, per fornire un modellamento chiaro che doveva essere poi riprodotto a casa. Il materiale veniva inviato alla famiglia alcuni giorni prima, affinché il bambino venisse preparato, prevenendo così la comparsa di comportamenti-problema. 3. Fase delle attività riabilitative - indicazioni operative per la teleriabilitazione logopedica   a) Sebbene l’uso della tecnologia migliori i tempi di attenzione del bambino, lavorando sulla difficoltà specifica si è osservato un aumento dell’affaticabilità. Per mantenere viva la motivazione è stato necessario variare le attività e talvolta proporre sedute più brevi.   b) Nella terapia in presenza si hanno a disposizione tempi, attività, modalità relazionali che allentano la tensione terapeutica permettendo una maggiore modulazione, mentre nella teleriabilitazione questo non è stato possibile. Si è rivelato, quindi, utile avere a disposizione materiale di vario genere che ha permesso di alternare attività riabilitative mirate a quelle più ludiche: canzoni, giochi, storie, brevi filmati, bolle, giochi presentati dal bambino, ecc. (software e piattaforme online per la teleriabilitazione).   c) È importante sottolineare l’asincronia che può emergere nella relazione comunicativo-emozionale durante la seduta in teleriabilitazione, dove diventa difficile cogliere il pensiero del bambino attraverso la comunicazione non verbale. È molto importante poter usufruire di una connessione stabile, di una piattaforma di facile accesso, possibilmente bidirezionale (es. controllo da remoto del mouse del bambino) e di webcam ad alta risoluzione.   d) La compliance del bambino, cioè l’adattabilità al contesto teleriabilitativo, è correlata alle sue caratteristiche intrinseche, all’età, alla patologia e alla consapevolezza del proprio disturbo. Per esempio, in alcuni casi di bambini con disturbi dello spettro autistico o disabilità intellettiva, i tempi attentivi e lo stare seduti di fronte allo schermo sono stati notevolmente faticosi e vi è stata necessità di grande mediazione da parte del genitore che, in accordo con il terapista, ha preparato attività-intervallo da alternare all’attività riabilitativa (es. giochi preferiti dal bambino).   e) Anche in alcuni casi di bambini con Disturbo Primario di Linguaggio (DPL) non è stato semplice mantenere la concentrazione e le attività dovevano essere brevi, varie e accattivanti. Lo schermo non ha facilitato il mantenimento dell’attenzione sul volto dell’interlocutore e sui suoi movimenti buccali, competenza già difficoltosa in presenza. Anche per il terapista, talvolta, non è stato semplice seguire la produzione linguistica del bambino che non sempre rimaneva ben visibile durante la condivisione dello schermo con giochi e software: la collaborazione del genitore è stata determinante, sia perché ha svolto la funzione di mediatore/modello dell’articolazione, sia perché è stato disponibile a realizzare brevi video della produzione del bambino da inviare al terapista.   f) I bambini con Disturbo Specifico dell’Apprendimento (DSA) si sono rivelati invece più complianti, per i motivi sopracitati e per l’esperienza con la didattica a distanza (DAD), nonostante la modalità in videochiamata fosse una novità anche per loro.    Punti di forza e criticità del lavoro di teleriabilitazione 1. Un punto di forza di questa modalità di intervento è la possibilità di seguire un maggior numero di utenti, diminuendo quindi i tempi di attesa che intercorrono tra la valutazione e la presa in carico, dando così risposta ai criteri di intensività e precocità che sono alla base dell’efficacia riabilitativa. 2. La riabilitazione integrata, associata alla videochiamata, ha permesso di entrare nelle case dei bambini. I maggiori scambi comunicativi e l’osservazione diretta della relazione, del contesto, della risposta del bambino alla proposta riabilitativa mediata dal genitore, hanno permesso un intervento più ecologico ed efficace. 3. La teleriabilitazione consente lo scambio più frequente e diretto di informazioni tra genitore e terapista, sia attraverso modalità comunicative come ad esempio la messaggistica, sia attraverso informazioni dirette fornite dal genitore durante il lavoro domiciliare (dispositivi in dotazione alla famiglia e teleriabilitazione). 4. L’uso della tecnologia rappresenta una risposta efficace ai problemi logistici, venendo incontro alle esigenze di abbattimento delle distanze (problemi di spostamento, territori decentrati) e consentendo di continuare l’attività riabilitativa anche durante periodi prolungati di ferie, se necessario. 5. L’ingresso della tecnologia nella riabilitazione ha permesso un confronto più fluido e frequente con le agenzie esterne (insegnanti, educatori, servizi sociali, ecc.), talora coinvolgendole direttamente nel percorso terapeutico, laddove la collaborazione della famiglia non sia stata possibile. 6. Elementi di criticità possono essere rappresentati dal fatto che non tutti i genitori possiedono gli adeguati strumenti informatici, talvolta anche per motivi economici, o le relative conoscenze d’uso. 7. Le caratteristiche del genitore, lo stile relazionale, la capacità di gestione del bambino, la barriera linguistica e il grado di consapevolezza del disturbo del proprio figlio, possono rappresentare un ostacolo alla realizzazione dell’intervento. 8. L’utilizzo di programmi chiusi limita la possibilità di raccogliere l’iniziativa del bambino per iniziare o riorganizzare la seduta in corso. 9. Vi sono patologie per le quali la teleriabilitazione non sembra indicata. Nella Disprassia Verbale, per esempio, è indispensabile fornire un modello corretto dell’articolazione dei fonemi, utilizzando tecniche che incorporano principi neuromotori e somestesici, uniti all’informazione uditiva e visiva, per fornire un feedback al sistema dello speech. Questo risulta difficile da realizzare in videochiamata, proprio perché l'input sensoriale riguardo la traiettoria, il grado di apertura mandibolare, il luogo e il timing può avvenire unicamente nella terapia in presenza. 10. La riabilitazione integrata richiede al terapista di rimettersi in gioco, accogliendo la possibilità di utilizzo di nuovi strumenti tecnologici: questo implica l’esigenza di dedicare del tempo all’aggiornamento, al confronto con i colleghi, alla sperimentazione di piattaforme o software e alla condivisione di video. 11. Talvolta è emerso un elemento di criticità nella mancata condivisione di questa modalità di intervento da parte di alcune figure dell'equipe multidisciplinare. 12. Un altro problema, tuttora presente, è la possibilità di rendere tariffabile la prestazione in videochiamata, in quanto ogni regione ha compiuto e compie scelte diverse nonostante le Linee Guida del Ministero della Salute in merito alla telemedicina (Dicembre 2020). 13. Per la realizzazione della teleriabilitazione è indispensabile che vi sia un adeguato investimento e sostegno da parte delle Aziende Sanitarie, affinché vengano garantiti ai clinici gli strumenti necessari, quali una buona connessione Internet, hardware, software e accessori come telecamere e microfoni.   Conclusioni Il cambiamento in atto ha rivoluzionato i paradigmi della riabilitazione, creando un nuovo modello di intervento riproponibile anche in contesto post-emergenziale a integrazione delle offerte terapeutiche tradizionali. Alcune esperienze e metodiche utilizzate durante il periodo del lockdown sono ormai entrate a far parte della quotidianità: la riabilitazione alternata in presenza e a distanza, l’utilizzo di materiali e software che permettono la prosecuzione delle attività anche a casa, il relativo monitoraggio da parte del clinico, i colloqui con i genitori e gli insegnanti, gli incontri fra operatori in videochiamata, i corsi di formazione online. Si sono acquisite nuove esperienze e competenze su piattaforme diverse: è stato faticoso, ma anche molto arricchente. Talvolta con i bambini si sono ottenuti successi insperati, ma in altre situazioni sono emerse difficoltà che hanno ostacolato il raggiungimento degli obiettivi prefissati. I prossimi anni saranno fondamentali per la rilevazione e lo studio di dati per dimostrare la reale efficacia di questa modalità riabilitativa, nell’ottica di una medicina basata sulle evidenze. Certamente la strada da percorrere è ancora lunga, ma l’esperienza in rete che è stata condivisa in questo lungo periodo rappresenta un buon punto di partenza!   Bibliografia - V.Allamandri, L.Ballerini, E.Cerruti, M.C. Valente (2021, vol 17 n.2). Disturbi di Linguaggio: riabilitazione diretta e teleriabilitazione. Trento: Erickson- rivista Logopedia e comunicazione. - C.Bachmann, C.Gagliardi, L.Marotta (a cura di) (2020). Teleriabilitazione nei disturbi di apprendimento. Principi ed evidenze di efficacia per la presa in carico a distanza. Trento: Erickson - A.Cantagallo (a cura di) (2014). La tecnologia in aiuto alla persona con disturbi neuropsicologici. Milano: Franco Angeli - Federazione Logopedisti Italiani (a cura di) (2020). Indicazioni per l’attività a distanza del logopedista. Disponibile in https://fli.it/wp-content/uploads/2020/03/INDICAZIONI-PER-L%E2%80%99ATTIVIT%C3%80-A-DISTANZA-DEL-LOGOPEDISTA.pdf - L. Marotta, M.C. Caselli (2014).  I Disturbi del Linguaggio. Trento: Erickson. -Ministero della Salute 27/10/2020 versione 4.4 “Indicazioni Nazionali per l’erogazione di prestazioni in telemedicina” ratificato dalla Presidenza del Consiglio dei Ministri repertorio atti n.215/CSR del 17/12/2020 -D. R.  Molini-Avejonas, S. Rondon-Melo, C. Albuquerque de La Higuera Amato, A. G. Samelli (2015). A systematic review of the use of telehealth in speech, language and hearing sciences. Disponibile in https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26026181/ (consultato in aprile 2020) -A.Pinton, L.Lorena (2015). Fondamenti del trattamento logopedico in età evolutiva. Roma: Carrocci Faber   Sitografia Abcya: https://www.abcya.com/ Autismo a distanza - Emergenza Covid 19 https://www.facebook.com/groups/675700263163919 Accesso con iscrizione gratuita. Bartolomeo: https://bartolomeo.education/giochi-didattici Canzoni per bambini di Coccole Sonore: https://www.youtube.com/channel/UCfEcBFEBd8DutdOo8NXpj_w Colorare online: https://www.colorare-online.com/ DidaLab (Erickson): https://didalab.erickson.it/ Giochi on line per bambini piccoli: https://www.giochionlineperbambini.com/ Il Gufo Boo: https://www.ilgufoboo.com/ Learning Apps: https://learningapps.org/ Puzzle factory: https://puzzlefactory.pl/it/categorie/per-bambini RIDInet cooperativa Anastasis: https://www.ridinet.it Training cognitivo: https://www.trainingcognitivo.it/gamecenter/ Wordwall: https://wordwall.net/it/community .cap-glossario{ top: -150px; position: relative; height: 1px; } .url-glossario {padding-inline-start: 20px;} .url-glossario li, .url-glossario li a {color: #b5161a; font-size: 1.2rem; text-decoration: none; font-weight: bold; list-style: circle; } .url-glossario li a:hover {color:#122969; background: rgba(149,165,166,0.2); content: ''; -webkit-transition: -webkit-transform 0.3s; transition: transform 0.3s; -webkit-transform: scaleY(0.618) translateX(-100%); transform: scaleY(0.618) translateX(-100%);}

Già in età precoce, il livello di sviluppo del linguaggio è in grado di fornire informazioni importanti per individuare eventuali aree di fragilità del bambino. È perciò fondamentale che gli insegnanti fin dalla scuola dell’infanzia siano in grado di coglierne abilità e competenze, insieme ad eventuali deficit, anche tramite l’utilizzo di appositi strumenti osservativi. Ce ne parla Graziella Tarter, logopedista con alle spalle un’esperienza pluridecennale nei Servizi di Neuropsichiatria Infantile (NPI). «La scuola dell’infanzia è un momento privilegiato per l’osservazione del linguaggio del bambino perché tra i 3 e i 6 anni si mette in evidenza gran parte dello sviluppo. Le insegnanti sono molto attente ai segnali precoci, soprattutto relativi ai disturbi della pronuncia e ai disturbi della produzione del linguaggio e al bambino che arriva con un linguaggio molto scarso se non assente. Questo è corretto perché questi sono i bambini che devono arrivare all’osservazione anche clinica entro i 4 anni. Dobbiamo però considerare che il linguaggio non è soltanto produzione linguistica, ossia le parole che noi usiamo per comunicare. Il linguaggio è anche comprensione, è quel vestito del pensiero, del ragionamento che ci permette di capire il mondo che ci sta intorno.  In questo momento gli insegnanti hanno un grande bisogno di formazione rispetto alle competenze di comprensione del linguaggio proprie del bambino di 3, 4 e 5 anni. I protocolli osservativi servono proprio ad aiutare gli insegnanti a individuare queste situazioni di rischio non facilmente descrivibili come quelle del disturbo di pronuncia, ma assolutamente influenti per la scolarità futura». 

Un bambino viene definito Parlatore Tardivo se a 24 mesi produce meno di 50 parole o se a 30 mesi nel suo linguaggio non compare alcuna combinazione di almeno 2 parole. È noto che bambini con Ritardo del Linguaggio hanno più probabilità di ricevere una diagnosi di Disturbo di Linguaggio tra i 4 e i 7 anni rispetto ai bambini a Sviluppo Tipico. Tuttavia una buona parte dei Parlatori Tardivi mostra a 36 mesi un vocabolario espressivo in media con l’età (Late Bloomers) e tra i 4 e i 5 anni un recupero delle abilità sintattiche, pur mantenendo prestazioni inferiori rispetto ai coetanei a Sviluppo Tipico in compiti di narrazione e descrizione anche in età scolare. Emerge quindi la necessità di distinguere, nell’ambito della popolazione dei Parlatori Tardivi, i soggetti le cui competenze linguistiche sono destinate a un’evoluzione. La comprensione precoce è considerata dalla letteratura internazionale una delle componenti del linguaggio maggiormente in grado di predire la persistenza di un ritardo linguistico nell’arco di età compreso tra i 24 e i 36 mesi. Studi di follow-up su bambini Parlatori Tardivi hanno individuato nell’abilità di comprensione un valido indicatore prognostico: infatti i Late Comprehenders (bambini con ritardo espressivo e recettivo del linguaggio individuato a partire dai 16 mesi) sono coloro che presentano il maggiore rischio di confermare a 36 mesi i loro deficit linguistici e di divenire bambini con Disturbo Specifico di Linguaggio, mentre i Late Producers comprendono la maggiore percentuale di bambini il cui ritardo di linguaggio evolve positivamente. Nel lungo termine si rileva che a 6 anni viene diagnosticato con maggiore probabilità un Disturbo del Linguaggio in bambini che sono stati classificati come Late Comprehenders a 16 mesi. Anche studi condotti su bambini italiani riportano come il deficit precoce di comprensione sintattica sia il maggiore segnale di rischio tra i 24 e i 30 mesi di evoluzione del ritardo in Disturbo del Linguaggio all’età di 4 anni. Il deficit di comprensione verbale precoce si pone inoltre come elemento cruciale nel differenziare Parlatori Tardivi con rischio prognostico circoscritto alle competenze linguistiche da Parlatori Tardivi destinati a ricevere una diagnosi di Disturbo dello Spettro dell’Autismo. I primi mostrano una discreta comprensione in un contesto ecologico e sono solitamente caratterizzati da omogeneità delle abilità recettive ed espressive in misure standardizzate; al contrario, bambini Parlatori Tardivi destinati a una diagnosi di Disturbo dello Spettro dell’Autismo presentano un livello di comprensione sia in test standardizzati che in un contesto ecologico inferiore alle loro abilità di linguaggio espressivo. Deficit di comprensione linguistica caratterizzano inoltre frequentemente i quadri di ritardo psicomotorio, coerentemente con una lenta evoluzione degli antecedenti comunicativi e rappresentativi della comprensione lessicale. Questo vale soprattutto nelle situazioni in cui il ritardo psicomotorio evolve verso un quadro di deficit cognitivo o di Funzionamento Intellettivo Limite.

L’apprendimento della parola è il prodotto della mente attiva del bambino. I bambini si sforzano di imparare le parole che esprimono quello che hanno in mente. Qualsiasi linguaggio non sarà mai acquisito senza la partecipazione attiva in un mondo di persone, oggetti ed eventi (Bloom, 1993). La frase di Bloom ci ricorda che i bambini hanno bisogno di esperienze di interazione per imparare il significato delle parole e ci stimola a cercare strumenti operativi che sostengano il cammino del bambino verso un uso funzionale del linguaggio nel mondo reale. L’attività di accoppiamento rappresenta una fase di un processo più complesso. L’abbinamento, insegnato attraverso il «nome delle figure», espone il bambino all’ascolto della parola durante il compito. Per lo stesso motivo è importante nominare l’immagine anche nelle fasi di aiuto di fronte a una risposta corretta (ad esempio «Metti la casa»). Allenare la capacità di ascolto appare fondamentale per supportare l’abilità di rispondere come ascoltatore di fronte a parole pronunciate da altri nei contesti di vita e saperle quindi riconoscere e distinguere. L’acquisizione delle parole si manifesta con una progressione regolare, generalizzabile, che passa dalla prima parola prodotta intorno al primo anno di età fino a un consistente numero di vocaboli adoperati a sei anni (Ferreri, 2005). L’insegnamento del lessico deve tenere in considerazione l’estrema variazione delle conoscenze individuali, sembra che la correlazione tra ampiezza quantitativa e profondità qualitativa sia un fattore che influenza favorevolmente l’espansione della conoscenza lessicale. Nei bambini in fase di apprendimento del linguaggio un posto di rilievo è occupato dalle cosiddette formule di routine, che rappresentano circa un quarto della estensione del vocabolario individuale medio. Con «routine» ci si riferisce a espressioni costituite da uno o più vocaboli, relative ad azioni o eventi frequenti, come ad esempio «buonanotte» o «evviva», la cui acquisizione è determinata dalla forza della funzione pragmatica e dalla reiterazione di questo tipo di scambio comunicativo. La percentuale delle espressioni routinarie prodotte decresce con l’aumentare dell’età e parallelamente all’aumentare del numero complessivo di parole. Teniamo anche in considerazione che in tutte le lingue, i bambini sembrano inizialmente imparare i sostantivi più facilmente degli altri tipi di parole. Il processo di iniziale apprendimento delle parole cambia nel corso dello sviluppo: dall’espressione delle proprie intenzioni alla comprensione di quelle degli altri da altamente referenziale a conversazionale e narrativo. Un lavoro che stimola l’apprendimento e l’uso del lessico deve favorire la memorizzazione delle parole attraverso i concetti di categoria e funzione, caratteristiche che facilitano la rappresentazione. Focalizzare l’attenzione sui rapporti di senso tra le parole e sulla loro collocazione nell’ambito della sintassi sostiene la conoscenza di regole di funzionamento e lo sviluppo di un apprendimento capace di continuare ad autogenerarsi in base alle necessità comunicative. Un programma di incremento del lessico tiene in considerazione gli aspetti pragmatici del linguaggio e di conseguenza comprende un percorso di generalizzazione. L’uso delle conoscenze apprese in contesti diversi, nel gioco simbolico, in situazioni di richiesta e di condivisione, favorisce l’espansione delle conoscenze.

Lo sviluppo dell’informatica ha messo a disposizione dei terapisti nuovi ambienti virtuali che consentono la riabilitazione dei Disturbi Specifici di Apprendimento (DSA). La riabilitazione tramite queste piattaforme digitali - che potremmo definire «integrata» - permette di aumentare l’intensità e la frequenza del trattamento e quindi di superare uno dei limiti della modalità tradizionale solo ambulatoriale che nella maggior parte dei casi prevede una frequenza di una sola seduta a settimana. Un altro dei vantaggi consentiti dalle piattaforme digitali è quello di impostare un trattamento riabilitativo precoce e tempestivo da eseguire direttamente a casa del bambino, risolvendo il problema tradizionale dei tempi di attesa per l’accesso alla riabilitazione. A questi vantaggi si aggiunge anche il fatto di poter raggiungere utenti che, per la loro ubicazione geografica, hanno difficoltà a raggiungere la sede fisica dello studio. Tra le piattaforme dedicate alla prevenzione e la riabilitazione «integrata» dei DSA, troviamo la piattaforma Erickson ePro. La piattaforma ePro per la prevenzione e riabilitazione «integrata» dei DSA ePRO è una piattaforma Erickson (https://epro.erickson.it) per la «teleriabilitazione integrata» dei disturbi del neurosviluppo e in particolar modo dei disturbi specifici dell’apprendimento (Franceschi, 2013). Il termine «integrata» indica un sistema che consente ai bambini di eseguire sia sedute riabilitative in studio con il clinico sia sedute riabilitative a casa. ePRO, attraverso una serie di funzioni, permette al clinico di pianificare, parametrizzare, monitorare e adattare il programma riabilitativo La piattaforma è composta da una serie di esercizi e strumenti, organizzati per abilità, per il trattamento di lettura, scrittura, comprensione del testo, calcolo, problem solving e dei prerequisiti dell’apprendimento, in primis metafonologia, funzioni esecutive e denominazione rapida seriale. A seguito di una valutazione neuropsicologica del bambino, gli esercizi e gli strumenti possono essere combinati tra di loro in modo da costruire un programma riabilitativo personalizzato. ePRO nasce nel 2013, da un gruppo di ricercatori Erickson guidati dalla supervisione del professor Cesare Cornoldi, per rispondere alle esigenze riabilitative espresse nella Consensus Conference dell’ISS (2011) e del PARCC (2011), che consigliavano interventi caratterizzati da cicli brevi e ripetuti con due/tre sedute alla settimana per almeno tre mesi. Quindi ePRO nasce per consentire di integrare le sedute eseguite dal bambino in studio con il clinico con sedute da eseguire a casa al fine di intensificare e migliorare l’efficacia dei trattamenti. L’utilizzo di ePro durante il lockdown ePRO si è rivelato particolarmente utile durante il periodo di lockdown dovuto a Covid-19 consentendo di eseguire trattamenti in modalità a distanza simultanea o differita quando le strutture sanitarie non erano accessibili. Nei primi 8 mesi del 2020, infatti, si è potuto osservare un incremento del numero di esercizi svolti a distanza, che è risultato maggiore di circa il 37% rispetto allo stesso periodo del 2019. Oltre agli esercizi svolti a distanza, si è registrato un maggior impegno, in termini di ore, di utilizzo di ePRO. Questo è infatti aumentato del triplo (+ 298%) durante il periodo del lockdown rispetto allo stesso periodo del 2019. Da questi dati possiamo concludere come ePro sia stato sicuramente un valido strumento sia per gli operatori che per i bambini, consentendo una continuità del trattamento riabilitativo a distanza in un periodo in cui la prosecuzione degli incontri in presenza è stata interrotta o particolarmente ridotta. Bibliografia Franceschi S. (2013), ePRO: una piattaforma online per la riabilitazione dei DSA e il potenziamento delle abilità di apprendimento, «Dislessia», vol. 10, n. 3, pp. 353-367. Consensus Conference (2011) Consensus Conference sui DSA dell’Istituto Superiore di Sanità, Ufficio per le Linee Guida, https://www.aiditalia.org/Media/Documents/consensus/Cc_Disturbi_Apprendimento.pdf PARCC (2011), Raccomandazioni cliniche sui DSA: risposte a quesiti – Documento d’intesa elaborato da parte del PARCC DSA in risposta a quesiti sui disturbi evolutivi specifici dell’apprendimento, https://www.lineeguidadsa.it/download_documentiDSA/download.php

Nel corso degli anni, le tecnologie usate nella riabilitazione sono andate incontro a un rapido sviluppo. Di fronte al grande ampliamento dell’offerta, ci si chiede quali siano le caratteristiche da ricercare nella selezione di una piattaforma e di altre tecnologie di supporto per la teleriabilitazione. Questo compito, a oggi, è delegato direttamente ai clinici, a cui è affidata la responsabilità della scelta della piattaforma più adeguata alle proprie esigenze e a quelle del paziente. Preliminarmente, il clinico deve tener conto di almeno tre aspetti fondamentali: l’esistenza di una connessione internet: il paziente deve poter disporre di una connessione stabile e affidabile, con adeguate velocità e larghezza di banda. La rete deve essere sicura e privata; la disponibilità di un ambiente fisico adatto: il paziente deve poter seguire la sessione di teleriabilitazione in un luogo tranquillo, ben illuminato e privo di distrazioni; la presenza di una persona di supporto/di un caregiver: nella maggior parte dei casi è necessario poter contare su una persona di supporto, meglio se il caregiver, che possa intervenire per risolvere i problemi tecnici, posizionare l’attrezzatura o il paziente davanti al computer o ad altro dispositivo, aiutare il paziente a interagire con la tecnologia, gestire i materiali di lavoro, interagire con il clinico e seguirne le indicazioni e osservazioni (Speech Pathology Australia, 2020). Le caratteristiche del paziente da considerare nella scelta della piattaforma di riabilitazione Solo una volta accertata la presenza di questi requisiti di base, il clinico potrà compiere la scelta della piattaforma e delle tecnologie di supporto. Il primo passo è quello di tenere in considerazione le caratteristiche del paziente formulate nelle Linee guida dell’organizzazione Speech Pathology Australia (2020). Qui di seguito ne proponiamo un breve riassunto. Caratteristiche fisiche Nella scelta di una tecnologia accessibile per il paziente, devono essere valutate le sue capacità motorie e la possibilità di mantenere la posizione seduta. Le caratteristiche fisiche devono essere prese in considerazione anche nella scelta di dispositivi periferici (mouse, tastiera, touch screen, ecc.), software (funzioni di accessibilità) e materiali (digitale, fisico, dinamico, statico). Caratteristiche sensoriali Il clinico deve valutare quali tecnologie usare in funzione di eventuali deficit visivi e/o uditivi, e se queste includono funzioni di accessibilità (sintesi vocale, dimensioni dello schermo) o si interfacciano con dispositivi quali auricolari o sistemi FM. Caratteristiche cognitive In base alle caratteristiche cognitive del paziente, il clinico valuterà la complessità della tecnologia da usare, la sua accessibilità e le funzionalità finalizzate all’interazione da remoto. Caratteristiche comunicative Il clinico deve tener conto delle eventuali difficoltà espressive o recettive a livello orale o scritto del paziente, o dell’uso della lingua dei segni. Caratteristiche culturali Il clinico, nella scelta della tecnologia, dovrà tenere conto di aspetti quali la percezione o il pregiudizio del paziente e del caregiver rispetto al ricorso alla tecnologia, il loro livello di alfabetizzazione digitale, il sostegno e la disponibilità o — viceversa — l’imbarazzo e la sfiducia nel mezzo da parte della famiglia. Una volta stabiliti gli obiettivi dell’intervento sul paziente, le sue caratteristiche e i comportamenti richiesti, è possibile scegliere l’hardware e il software che permetteranno l’interazione richiesta e che faciliteranno la capacità di osservazione del clinico. Le funzionalità tecniche da considerare nella scelta della piattaforma di riabilitazione Speech Pathology Australia (2020) suggerisce, nella pratica della teleriabilitazione, di tener conto delle seguenti funzionalità delle piattaforme. Condivisione dello schermo Tale funzione permette al clinico di condividere materiali digitali, siti web, video e applicazioni sul proprio computer con il paziente o viceversa. Molte piattaforme consentono ai pazienti di accedere al controllo dello schermo, in modo da interagire con i materiali come se fossero sul proprio computer. Le piattaforme possono o meno consentire la condivisione dell’audio (ad esempio un video o un programma) insieme allo schermo dell’utente. Annotazione Si intende la possibilità per il paziente di contrassegnare, disegnare o scrivere su un materiale condiviso. Condivisione da dispositivo mobile Tramite questa funzionalità il clinico può condividere le applicazioni dal proprio tablet o smartphone. Possibilità di accesso a partecipanti multipli Le piattaforme possono consentire a più persone di partecipare alla stessa sessione. Questa funzione crea l’opportunità di collaborare con altri professionisti, ricevere un supporto (ad esempio da parte di un interprete della lingua dei segni), tenere sessioni di terapia di gruppo e includere la famiglia del paziente e i caregiver. Funzioni di registrazione In alcuni casi, può risultare clinicamente utile registrare una sessione. Naturalmente la scelta di registrare le sessioni va concordata con il paziente e/o con il caregiver; in tal caso sarà necessario specificare la motivazione (quali sono le ragioni per effettuare la registrazione e per quali scopi essa sarà utilizzata), richiedere il consenso alla registrazione, indicare gli attori coinvolti (chi effettuerà la registrazione), definire le modalità di archiviazione della registrazione, ottenere l’autorizzazione all’accesso alla registrazione nel rispetto delle norme sulla privacy. Controllo degli accessi e delle autorizzazioni Questa funzione permette al clinico di gestire le azioni consentite al paziente durante la condivisione dello schermo. Presenza di interfacce user-friendly con apparecchiature audio/video Questa funzione si riferisce, ad esempio, alla facilità con cui la piattaforma consente al clinico e al paziente di connettersi, di passare dal microfono interno di un computer a una cuffia o a un microfono per conferenza. Un altro esempio è quello di piattaforme che consentono l’accesso a una webcam interna o esterna, o entrambe contemporaneamente, creando versatilità nella varietà e nella tipologia di materiali che possono essere condivisi e nella gamma di osservazioni che possono essere effettuate. Alle piattaforme usate per la teleriabilitazione devono essere associati altri dispositivi supplementari, che ne permettano il corretto uso o migliorino la qualità complessiva dei servizi erogati in modalità diretta o indiretta. Strumenti e dispositivi aggiuntivi variano a seconda dell’applicazione dei servizi e dei risultati desiderati. Nella scelta di una piattaforma va poi tenuto conto di altri due aspetti fondamentali: quello legato alla sicurezza e alla privacy e quello riferito all’accessibilità e all’usabilità. Bibliografia Speech Pathology Australia (2020), Telepractice in speech pathology, https://www.speechpathologyaustralia.org.au