I trattamenti evidence based nel disturbo dello spettro dell’autismo

Il trattamento del disturbo dello spettro dell’autismo ha come obiettivo primario il miglioramento della qualità della vita dell’individuo e della famiglia. In tal senso il trattamento deve mirare a ridurre gli ostacoli che s’interpongono tra la persona e l’ambiente, implementando autonomie e competenze e riducendo i comportamenti disfunzionali al fine di ottenere una buona qualità della vita, nel rispetto dell’individuo e delle sue caratteristiche.

Da un punto di vista comportamentale, la matrice comune degli interventi evidence based è rappresentata dall’impianto teorico di tipo cognitivo-comportamentale (Linee Guida per il Trattamento dei Disturbi dello Spettro Autistico, SINPIA, 2011). Secondo una review pubblicata su «The Lancet», i diversi approcci comportamentali sono classificabili in cinque categorie complementari (Lai et al., 2014), descritte di seguito.

• Early Intensive Behavioral Intervention (EIBI). Approcci eclettici che mirano alla riabilitazione di diverse abilita (livello cognitivo, linguaggio, abilita sensomotorie e competenze adattive) attraverso programmi intensivi di lunga durata. In questa categoria rientrano gli approcci di apprendimento strutturati come l’Applied Behavior Analysis (ABA) e l’Early Start Denver Model (ESDM). Gli approcci EIBI sono generalmente rivolti a bambini in età prescolare.
• Treatment and Education of Autistic and related communication Handicapped Children (TEACCH). Il metodo TEACCH si rivolge a una più ampia fascia d’età e ha come fine lo sviluppo del maggior grado possibile di autonomia nella vita personale, sociale e lavorativa, attraverso strategie educative che potenzino le capacità della persona con ASD.
• Interventi rivolti a specifiche abilità-target, come, ad esempio, il linguaggio (Picture Exchange Communication System, PECS), le abilita sociali (Social Skill Training) o le autonomie personali (Training in living skills and autonomy). I destinatari di questi interventi sono bambini, adolescenti o adulti con specifiche necessità di supporto in determinate aree.
• Terapia cognitivo-comportamentale. Rappresenta la metodologia d’intervento target su aspetti in comorbidità come ansia e aggressività. Tale terapia si rivolge a bambini, adolescenti e adulti.
• Interventi mediati dai genitori rivolti principalmente a bambini in età prescolare.

Vediamo nel dettaglio, alcuni di questi approcci.

Applied Behavior Analysis (ABA)

L’Applied Behavior Analysis (ABA) è uno dei trattamenti maggiormente studiati e validati scientificamente per i bambini con diagnosi di disturbo dello spettro dell’autismo. L’ABA è un programma comportamentale che nasce dagli studi di Lovaas (1979) sui principi cardine dell’apprendimento umano.

Il trattamento si focalizza su molteplici aree dello sviluppo tra cui l’ambito cognitivo, la comunicazione, le abilità motorie, le capacità adattive e le competenze sociali.

Esse vengono stimolate attraverso semplici richieste al bambino, a cui seguono dei rinforzi programmati e stimolanti, che incoraggiano la messa in atto di comportamenti funzionali. L’obiettivo principale e, infatti, quello di incrementare il repertorio di comportamenti socialmente adattivi e ridurre, o estinguere, i comportamenti disfunzionali. Il razionale teorico dell’intervento è che i bambini con disturbo dello spettro dell’autismo trovano particolari difficoltà nell’apprendere dall’ambiente attraverso l’imitazione e l’ascolto, per cui un setting altamente strutturato e prevedibile, in cui l’operatore trasmette il modello comportamentale attraverso la stimolazione dei canali di apprendimento prediletti dal bambino, rende l’intervento ABA uno dei più efficaci nei bambini con ASD (Reichow et al., 2014).

Il metodo ABA si serve di tecniche comportamentali quali: il rinforzo positivo, il modeling, il prompting, lo shaping, il chaining e il fading. L’intervento ABA, praticato da tecnici specializzati e certificati, risulta maggiormente efficace se iniziato in età precoce e condotto in maniera intensiva (Harris & Handleman, 2000; Foxx, 2008). Tra i fattori che influenzano l’efficacia dell’intervento ci sono anche il livello cognitivo del bambino, le abilità linguistiche e la severità dei sintomi (Tiura et al., 2017). È cruciale, inoltre, il coinvolgimento attivo dei genitori, la cui collaborazione risulta spesso determinante nel mantenimento e nella generalizzazione degli obiettivi in diversi contesti.

Early Start Denver Model (ESDM)

L’Early Start Denver Model (ESDM) è un modello d’intervento di tipo globale, che viene svolto in un contesto naturalistico ed è rivolto a bambini con disturbo dello spettro dell’autismo tra i 12 e i 60 mesi di età (Rogers & Dawson 2010; Vivanti, Dissanayake, & Team, 2016).

Esso si serve dei sopracitati principi comportamentali dell’Analisi del Comportamento Applicata (ABA), indirizzandoli principalmente sul sistema affettivo e relazionale.

L’intervento, ideato da Sally Rogers e collaboratori agli inizi degli anni Ottanta, parte dal presupposto che le difficoltà relazionali dei bambini con ASD derivino da un deficit delle capacità imitative, specificatamente dall’incapacità di pianificare e coordinare le sequenze motorie dei movimenti (Rogers & Pennington, 1991). A causa di tale impoverimento, a venir meno è la capacità di apprendere dall’ambiente, con conseguente perdita di motivazione alla socializzazione.

Il trattamento mira, pertanto, a esporre, in maniera guidata, il bambino a situazioni di gioco sociale strutturate, che possano stimolarne l’imitazione e la socializzazione, aumentandone la competenza.

L’alternanza del turno di gioco stimola la condivisione dell’attenzione, della reciprocità e del contatto oculare, mentre ogni tentativo/ gesto comunicativo viene sistematicamente rinforzato. L’intervento inizia con una valutazione del livello attuale di abilità del bambino nelle aree dell’imitazione, comunicazione verbale e non verbale, sviluppo sociale e gioco; sulla base di questa vengono programmati gli obiettivi da apprendere nelle 12 settimane successive, al termine delle quali si procederà con una nuova rivalutazione e una nuova programmazione degli obiettivi per le 12 settimane successive (Dawson et al., 2010).

L’ESDM è praticabile sia da professionisti della salute mentale quali psicologi, tecnici della neuropsicomotricità, logopedisti, operatori ABA, terapisti occupazionali, sia da insegnanti e genitori, previa specifica formazione.

L’intervento, che si svolge sempre in contesto naturalistico, può essere realizzato a casa, al nido, alla scuola dell’infanzia o in un parco giochi. Numerose evidenze, anche su un campione di bambini italiani, hanno mostrato significativi miglioramenti nel dominio cognitivo verbale e non verbale, nel dominio adattivo, nella comunicazione espressiva e ricettiva (Geoffray et al., 2019; Dawson et al., 2010; Colombi et al., 2016) e una conseguente riduzione dello stress genitoriale, post trattamento ESDM (Rogers et al., 2012).

Terapia Cognitivo-Comportamentale (Cognitive Behavioral Therapy-CBT)

La terapia cognitivo-comportamentale (CBT) è un trattamento psicoterapeutico largamente utilizzato e validato scientificamente sia in età adulta, sia in ambito evolutivo (Thoma et al., 2015).

Ideato da Ellis (1962) e Beck (1964), il trattamento fonda le sue radici teoriche sul presupposto che pensieri, emozioni e comportamenti siano fortemente correlati tra loro, e che alla base del disagio emotivo ci siano degli schemi di credenze e pensieri disfunzionali, rispetto a sé e all’ambiente.

Pertanto, non sarebbe un evento in sé a creare la sofferenza, ma le singole costruzioni cognitive su tale evento o sull’efficacia nell’affrontarlo, che darebbero vita a schemi di comportamento maladattivi. Il focus della terapia cognitivo-comportamentale, attraverso un lavoro sul “qui e ora”, è il riconoscimento degli schemi di pensiero e comportamento disfunzionali, al fine di modificarli e sostituirli con convinzioni più adatte al percorso di vita della persona.

Proprio per l’alta strutturazione dell’intervento e dei protocolli validati, la CBT è un intervento di prima scelta nel trattamento dei sintomi core e delle comorbidità psichiatriche associate a persone con disturbo dello spettro dell’autismo (Danial & Wood, 2013; Hesselmark, Plenty, & Bejerot, 2014).

La terapia cognitivo-comportamentale può essere praticata sia individualmente, sia in presenza della famiglia, sia in gruppi di persone con ASD. La scelta del setting e affidata al singolo terapeuta, che valuta in base agli obiettivi e alle peculiarità della persona. Se la terapia individuale presenta l’indubbio vantaggio della maggiore flessibilità e personalizzazione del trattamento, la terapia di gruppo stimola l’interazione sociale, la condivisione delle esperienze, la promozione dell’autoaccettazione, lo sviluppo delle reti amicali e un maggiore insight rispetto ai propri punti di forza e difficoltà (Sharma, Gonda, & Tarazi, 2018).

Tra i principali obiettivi della CBT, nelle persone con ASD, c’è la costruzione delle capacità di comprendere i propri e altrui stati mentali, di imparare strategie alternative rispetto alle difficoltà, di apprendere competenze nel prendersi cura di se e di acquisire delle abilità sociali che le permetteranno di entrare in relazione con gli altri e con l’ambiente che le circonda. Per fare ciò, generalmente si propone una prima fase di psicoeducazione, in cui il terapeuta fornisce alcune informazioni cardine rispetto alla tematica trattata, mentre successivamente, attraverso le tecniche cognitivo-comportamentali, si procede a una ristrutturazione del pensiero e del comportamento e all’acquisizione di nuove abilità sociali, comunicative, assertive e di automonitoraggio.