Che cos’è la Rumination-Focused Cognitive-Behavioral Therapy

• Cos’è la Rumination-Focused Cognitive-Behavioral Therapy?
• Cos’è la ruminazione?
• Qual è l’obiettivo della RFCBT e perché una terapia basata sulla ruminazione?
• Quali sono i punti chiave della RFCBT?
• Come sviluppare un percorso di RFCBT?
• In cosa consiste l’assessment iniziale?
• Come è strutturato un intervento REBT?
• Come strutturare la singola seduta di RFCBT?
• Cos’è l’analisi funzionale?
• Quali sono le principali tecniche della RFCBT?
• Come rendere i trattamenti più efficaci e duraturi?

Cos’è la Rumination-Focused Cognitive-Behavioral Therapy ?

La Rumination-Focused Cognitive-Behavioral Therapy (RFCBT) è una tecnica di intervento per il trattamento della depressione. Strettamente legata alla terapia cognitivo comportamentale, la integra con adattamenti e modifiche, focalizzandosi sulle specifiche funzioni della ruminazione per identificare le strategie maggiormente adattive per il paziente.

Cos’è la ruminazione?

La ruminazione è concettualizzata come un’abitudine mentale appresa durante l’infanzia. In accordo con il modello dell’abitudine di Hertel (2004), la ruminazione può diventare una strategia di pensiero abituale e attivarsi automaticamente, senza consapevolezza o sforzo. Considerando che le abitudini sono resistenti al cambiamento, anche se vengono adottati nuovi comportamenti o obiettivi, o anche se la ruminazione ha conseguenze negative o è controproducente rispetto alle intenzioni dell’individuo, può comunque risultare difficile bloccarla. La concettualizzazione della ruminazione come abitudine mentale spiega quindi il motivo per cui è così difficile smettere di ruminare.

La ruminazione depressiva è spesso caratterizzata da una modalità di pensiero valutativa, in cui i pazienti fanno confronti negativi tra sé e gli altri («Perché ho dei problemi che le altre persone non hanno?»), tra lo stato attuale e quello desiderato («Perché non riesco a stare meglio?») e tra il Sé attuale e quello passato («Perché non riesco a lavorare bene come prima?»).

Qual è l’obiettivo della RFCBT e perché una terapia basata sulla ruminazione?

L’obiettivo principale della RFCBT è la ruminazione per le seguenti ragioni:

• La ruminazione è un sintomo residuo comune, che permane sia dopo la remissione parziale sia dopo quella completa della depressione. Inoltre, diversi studi hanno dimostrato che un’accentuata ruminazione si associa a minor risposta ai farmaci antidepressivi ma anche alla terapia cognitiva, sottolineando un ruolo importante nella genesi e nel mantenimento della depressione;

• La ruminazione è descritta dai pazienti come qualcosa di non intenzionale, persistente, ripetitivo, penoso, difficile da interrompere e da controllare. Le conseguenze più frequentemente lamentate sono l’aumento di tristezza, stanchezza, sofferenza e ansia, la riduzione della motivazione, l’insonnia e la tendenza alla procrastinazione, all’autocritica, al pessimismo e alla disperazione.

Quindi, gestire con successo la ruminazione avrà un impatto positivo sui sintomi residui della depressione e ridurrà un importante meccanismo che contribuisce all’insorgenza e al mantenimento di questo disturbo, ottimizzando così gli esiti del trattamento.

Quali sono i punti chiave della RFCBT?

La RFCBT interviene sull’abitudine mediante:

• Modifica dei fattori ambientali (tempo, luoghi, umore, comportamenti antecedenti) che automaticamente innescano l’abitudine, o inserimento di risposte alternative incompatibili con la ruminazione;

• Definizione, insieme al paziente, di obiettivi specifici, concreti, a breve termine in linea con i valori del paziente al fine di promuovere comportamenti proattivi. Il fine è quello di aumentare l’attività e ridurre l’evitamento, includendo la pratica di nuove abitudini.

• Esperimenti a casa che consentono di distinguere quando la ruminazione è disfunzionale e quando è funzionale, per consentire lo sviluppo di un pensiero più concreto e costruttivo in alternativa allo stile astratto patologico della ruminazione.

• Esercizi esperienziali e di visualizzazione che forniscono un’esperienza funzionale all’uso adattivo dell’attenzione per contrastare la ruminazione.

Come sviluppare un percorso di RFCBT?

La RFCBT individuale, solitamente, si compone di 12 sedute della durata approssimativa di un’ora, centrate principalmente sulla ruminazione. Di seguito, sono presentate le componenti fondamentali della RFCBT, nel tipico ordine in cui vengono utilizzate durante il trattamento:

• valutazione centrata sulla ruminazione, intesa come comportamento appreso, e sull’evitamento, lungo la storia di sviluppo del paziente;

• individuazione, attraverso l’utilizzo di homework formali, dei trigger per la ruminazione e l’evitamento;

• utilizzo dell’analisi funzionale al fine di esaminare il contesto e le funzioni assolte dalla ruminazione e dall’evitamento;

• ideazione di esperimenti volti a esaminare l’utilità della ruminazione e a ricercare strategie alternative;

• aumento dell’attività, inclusa la creazione di routine, e riduzione dell’evitamento, al fine di produrre cambiamenti comportamentali;

• esercizi esperienziali, quali ricordi positivi di «concentrazione» ed esercizi di compassione, attraverso i quali sperimentare l’utilizzo adattivo dell’attenzione in contrapposizione alla ruminazione;

• identificazione dei valori del paziente, al fine di minimizzare la ruminazione e incoraggiare attività che siano congruenti ai valori stessi;

• prevenzione delle ricadute.

Nonostante questa sia la sequenza tipica di trattamento, la scelta delle componenti da utilizzare deve basarsi sulla formulazione, sull’assessment e sull’analisi funzionale del singolo paziente. È importante, quindi, prendere familiarità con i principi della terapia.

In cosa consiste l’assessment iniziale?

Dall’assessment/valutazione iniziale derivano la scelta degli interventi e la forma che assumeranno. Data la relativa brevità dell’intervento, il periodo di valutazione formale deve essere piuttosto conciso. Durante le prime due sedute, la raccolta di informazioni deve concentrarsi principalmente su:

• Breve panoramica sul background, sulla situazione attuale e sui problemi del paziente, al fine di conoscerne le principali preoccupazioni e gli obiettivi;

• Descrizione dell’episodio depressivo attuale (esordio, sintomi, principali problemi che ne derivano e fattori di mantenimento);

• Valutazione iniziale della ruminazione e dell’evitamento associato, al fine di comprenderne le caratteristiche e le conseguenze generali e di individuarne gli stimoli scatenanti, i moderatori e le funzioni. È la prima formulazione dell’analisi funzionale, che proseguirà nel corso di tutta la terapia.

Come strutturare la singola seduta di RFCBT?

• breve revisione di quanto accaduto successivamente alla seduta precedente;

• pianificazione dell’agenda inerente la seduta in corso;

• feedback e discussione circa la seduta precedente, basati sulla registrazione audio (al fine di massimizzare l’efficacia della terapia, è preferibile che, oltre al paziente, anche il terapeuta ascolti le registrazioni tra una seduta e l’altra);

• revisione degli homework;

• parte centrale con analisi funzionale, esperimenti comportamentali, esercizi esperienziali e programmazione degli homework.

• riassunto dei temi trattati e degli insegnamenti forniti;

• assegnazione di nuovi homework;

• feedback sulla seduta in corso e organizzazione della successiva.

Che cosa sono gli homework?

Gli homework sono dei veri e propri compiti a casa (per i pazienti, ma anche eventualmente per il terapeuta), in cui si richiede di riascoltare le registrazioni dell’incontro precedente o rileggere gli appunti presi durante l’incontro. La pianificazione degli homework che viene fatta durante la seduta, piuttosto che al suo termine, include la previsione di quanto il paziente crede che accadrà, perciò si configura come una sorta di esperimento comportamentale: si chiede al paziente una verifica attiva nel mondo reale di aspettative spesso irrealistiche, che riduce la tendenza a elaborare mentalmente ogni cosa (ruminazione).

Cos’è l’analisi funzionale?

È un metodo di assessment di ogni specifico episodio di ruminazione, allo scopo di trovare strategie alternative più funzionali per sostituire la ruminazione. Tramite la tecnica ‘ABC’ si registrano le situazioni e i contesti in cui la persona rumina (Antecedente, A), i contenuti e le caratteristiche (Comportamento o Ruminazione, B), le conseguenze (Conseguenze comportamentali ed emotive, C).

Quali sono le principali tecniche della RFCBT?

Tra le varie tecniche utilizzate dalla RFCBT, troviamo:

• l’analisi Antecedente - Comportamento - Conseguenze (Antecedent - Behavior - Consequence – ABC): una tecnica centrale dell’analisi funzionale, nella quale la ruminazione rappresenta il comportamento bersaglio. L’approccio ABC prevede l’identificazione di quanto accade immediatamente prima (potenziali fattori e segnali scatenanti), durante (contenuto e sequenza dei pensieri) e dopo (modificazioni comportamentali ed emotive) un episodio ruminativo. L’obiettivo è quello di capire come la ruminazione, un processo dinamico nel quale interagiscono pensieri, emozioni e azioni, si sviluppi ed evolva nel tempo. Individuare l’antecedente, ovvero tutti gli stimoli che scatenano la ruminazione, fornisce elementi utili per comprenderne le finalità e pianificare modifiche comportamentali volte a ridurla.

• l’analisi CUDOS (dai termini inglesi Context, Usefulness, Development, OptionS — Contesto, Utilità, Sviluppo e Opzioni) rappresenta una modalità parallela e complementare di condurre l’analisi funzionale, nella quale si ricercano informazioni correlate alla funzione, alla variabilità e al contesto del comportamento target.

Come rendere i trattamenti più efficaci e duraturi?

In linea generale, l’intervento risulterà più efficace se:

• viene redatto un piano e, tanto il paziente quanto il terapeuta, prendono appunti;

• il paziente si esercita ripetutamente, sia in seduta sia a casa;

• l’intervento è reso il più preciso e concreto possibile.